…………….…………………………….
               pieczęć szkoły/uczelni
ZAŚWIADCZENIE
wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb PFRON
 (pilotażowy program „Aktywny samorząd”)

Pan/Pani...................................................................................................................................... 
nr PESEL .................................................................................................................................... 
rozpoczął(ęła) naukę / kontynuuje naukę* w……………….………......…………………….……
…………………………………………………………………………………………………………..
(pełna nazwa uczelni/szkoły, wydział, kierunek)
 ……………………………………………………………..… Rok nauki....…. semestr nauki.......
Czy Pan/Pani powtarzał(a) rok nauki:    tak     nie
Czy Pan/Pani korzysta z przerwy w nauce:        tak     nie
Okres zaliczeniowy w szkole:        semestr     rok akademicki (szkolny)
Nauka odbywa się w systemie:      stacjonarnym          niestacjonarnym
   Forma kształcenia:	
 jednolite studia magisterskie	 studia pierwszego stopnia	 studia drugiego stopnia	
  studia podyplomowe	 studia doktoranckie	 kolegium pracowników służb społecznych	
  kolegium nauczycielskie	 nauczycielskie kolegium języków obcych	 szkoła policealna	
  staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej 	
Nauka jest odpłatna:   tak     nie       
Wysokość kwoty czesnego za jedno półrocze** (bez kosztów dodatkowych np.: wpisowe)
(w odniesieniu do ww. Studenta) wynosi: .................................................................. zł  
Czesne ww. Studenta w bieżącym półroczu jest dofinansowane:  nie  tak - ze środków**:
1.	...................................................................... w wysokości:................................. zł
2.	...................................................................... w wysokości:................................. zł

Organizacja roku akademickiego (szkolnego) ................./................ r. w jednym półroczu:	
Data rozpoczęcia semestru (dzień, miesiąc, rok)		
Data zakończenia semestru (dzień, miesiąc, rok)		
Data rozpoczęcia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok)		
Data zakończenia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok)		
Data rozpoczęcia obowiązkowych praktyk** (dzień, miesiąc, rok)		
Data zakończenia obowiązkowych praktyk** (dzień, miesiąc, rok)		

podpis pracownika jednostki organizacyjnej Szkoły

data, podpis:

*-niepotrzebne skreślić
** - jeżeli dotyczy