.................................................
(miejsce i data wystawienia)
................................................
 (pieczęć zakładu pracy)

ZAŚWIADCZENIE
o dochodach dla potrzeb ustalenia wysokości dodatku mieszkaniowego

Zaświadcza się, że Pani/Pan ...........................................................................

zamieszkały: ...................................................................................................

w okresie trzech pełnych miesięcy kalendarzowych (poprzedzających złożenie wniosku) otrzymał/a następujące dochody

miesiąc (słownie)				
						
Dochód BRUTTO		A				
koszty uzyskania dochodu		B				
SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE:					
emerytalne		C				
rentowe		D				
chorobowe		E				
						
dochód (do dodatku)
= (A-(B+C+D+E))		F				
ZASIŁKI:					
zasiłek(ki) rodzinny(e)		G				
zasiłek(ki) pielęgnacyjny(e)		H				
INNE:					
należy wpisać wszelkie inne nieopodatkowane dochody 
(z ZFŚS, dodatki itp.)		I				
						
DOCHODY
= (F + G + H+I)		J				

........................................................
(podpis i pieczęć osoby wystawiającej zaświadczenie)

.................................................
(miejsce i data wystawienia)
................................................
 (pieczęć zakładu pracy)

ZAŚWIADCZENIE
o dochodach dla potrzeb ustalenia wysokości dodatku mieszkaniowego

Zaświadcza się, że Pani/Pan ...........................................................................

zamieszkały: ...................................................................................................

w okresie trzech pełnych miesięcy kalendarzowych (poprzedzających złożenie wniosku) otrzymał/a następujące dochody

miesiąc (słownie)				
						
Dochód BRUTTO		A				
koszty uzyskania dochodu		B				
SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE:					
emerytalne		C				
rentowe		D				
chorobowe		E				
						
dochód (do dodatku)
= (A-(B+C+D+E))		F				
ZASIŁKI:					
zasiłek(ki) rodzinny(e)		G				
zasiłek(ki) pielęgnacyjny(e)		H				
INNE:					
należy wpisać wszelkie inne nieopodatkowane dochody 
(z ZFŚS, dodatki itp.)		I				
						
DOCHODY
= (F + G + H+I)		J				

........................................................
(podpis i pieczęć osoby wystawiającej zaświadczenie)