Druki do pobrania

Pomoc Społeczna

Wniosek o przyznanie pomocy społecznej (pdf)
Zaświadczenie o dochodach (pdf)

Dodatek Energetyczny

Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego (pdf)
Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego (doc)

Dodatek Mieszkaniowy

Dane Dodatkowe dla lokali niewchodzacych w sklad zasobu gminy (odt)
Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego od 1 lipca 2021 (odt)
Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego od 1 lipca 2021 (pdf)
Zaswiadczenie o dochodach do dodatkow mieszkaniowych od 1 lipca 2021r (odt)
Zaswiadczenie o dochodach do dodatkow mieszkaniowych od 1 lipca 2021r (pdf)

Dodatek Osłonowy

https://www.gov.pl/web/klimat/wniosek-o-dodatek-oslonowy

Dopłaty do czynszów “Mieszkanie na Start”

Wniosek o dopłatę do czynszu (pdf)
Zaświadczenie o zarobkach wydane dla potrzeb dopłaty do czynszu “Mieszkanie na Start” (pdf)
Klauzula RODO (pdf)

Świadczenia Rodzinne

Zasiłek rodzinny

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (pdf)
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 40f ustawy w dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie na jaki został udzielony urlop wychowawczy oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania (pdf)

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka (tzw. becikowe)

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytuły urodzenia się dziecka (pdf)
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (pdf)

Zasiłek pielęgnacyjny

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (pdf)

Specjalny zasiłek opiekuńczy

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (pdf)
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (pdf)

Świadczenie pielęgnacyjne

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (pdf)

Świadczenie rodzicielskie (aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu prawnego)

https://www.gov.pl/attachment/c28f9e99-ec41-479b-80bb-ab5b885becdb

Dodatek osłonowy

https://www.gov.pl/attachment/31e42e2e-4995-4b7d-b1c4-d95054b98095

Wzór żądania wydania zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (docx)

Wałbrzyska Karta Rodzina 3plus

Zarządzenie Prezydenta Miasta Wałbrzycha, regulamin + wniosek
Uchwała w sprawie przyjęcia Programu Wałbrzyska Karta Rodzina 3 Plus (pdf)

Jednorazowe świadczenie – “Za Życiem”

Wniosek o ustalenie prawa o jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu – Program “Za Życiem” (pdf)

Fundusz Alimentacyjny

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (pdf)
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych wroku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa człnka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów (pdf)
Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny (pdf)
Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów (pdf)

Piecza Zastępcza

Wniosek o udzielenie pomocy na zagospodarowanie w formie rzeczowej (pdf)
Wniosek o udzielenie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie (pdf)

Rehabilitacja Społeczna Osób Niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych (pdf)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych (pdf)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się (pdf)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (pdf)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia sprzęt rehabilitacyjny (pdf)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (pdf)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu kultury rekreacji i turystyki (pdf)

Miejska Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Wniosek o leczenie odwykowe (pdf)

Aktywny Samorząd

Druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (pdf)
Druk wniosku Moduł II – Edukacja (pdf)
Druk wniosku Obszar A, zadanie 1 (pdf)
Druk wniosku Obszar A, zadanie 2 i 3 (pdf)
Druk wniosku Obszar A, zadanie 4 (pdf)
Druk wniosku Obszar B, zadanie 1,3,4 (pdf)
Druk wniosku Obszar B, zadanie 2 (pdf)
Druk wniosku Obszar B, zadanie 5 (pdf)
Druk wniosku Obszar C, zadanie 2 (pdf)
Druk wniosku Obszar C, zadanie 3 (pdf)
Druk wniosku Obszar C, zadanie 4 (pdf)
Druk Wniosku Obszar C, zadanie 5 (pdf)
Druk wniosku Obszar D (pdf)
Druk zaświadczenia lekarskiego Obszar A, zadanie 4 (pdf)
Druk zaświadczenia lekarskiego Obszar B, zadanie 1 (pdf)
Druk zaświadczenia lekarskiego Obszar B, zadanie 4 (pdf)
Druk zaświadczenia lekarskiego Obszar C, zadanie 1 (pdf)
Druk zaświadczenia lekarskiego Obszar C, zadanie 3 (pdf)
Druk zaświadczenia lekarskiego Obszar C, zadanie 5 (pdf)
Druk zaświadczenia szkolnego moduł II – Edukacja (pdf)
Duk wniosku Obszar C, zadanie 1 (pdf)
Zaświadczenie lekarskie – wzrok – gdy dysfunkcja narządu wzroku nie jest przyczyną wydania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności (pdf)
Zaświadczenie lekarskie – wzrok (dla osób niepełnosprawnych w wieku do lat 16) – kiedy powodem wydania orzeczenia jest dysfunkcja narządu wzroku (pdf)

Przydatne linki

Serwis Urzędu Miejskiego w Wałbrzychu
Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej
Instytut Pracy i Spraw Socjalnych
OPS – Portal Pomocy Społecznej
Portal Organizacji Pozarządowych
System Informatyczny Rynku Pracy i Usług Społecznych SYRIUSZ

Portal informacyjny “30 Minut”
Portal informacyjny “Tygodnik Wałbrzyski”

Skip to content