Druki do pobrania

Pomoc Społeczna

Wniosek o przyznanie pomocy społecznej (pdf)
Zaświadczenie o dochodach (pdf)

Dodatek Energetyczny

Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego (pdf)
Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego (doc)

Dodatek Mieszkaniowy

Dane dodatkowe dla lokali niewchodzących w skład zasobu gminy (.odt)
Dane dodatkowe dla lokali niewchodzących w skład zasobu gminy (.pdf)
Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego od 1 lipca 2021 (odt)
Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego od 1 lipca 2021 (pdf)
Zaswiadczenie o dochodach do dodatkow mieszkaniowych od 1 lipca 2021r (odt)
Zaswiadczenie o dochodach do dodatkow mieszkaniowych od 1 lipca 2021r (pdf)

Dodatek Osłonowy

https://www.gov.pl/web/klimat/wniosek-o-dodatek-oslon owy

Dopłaty do czynszów „Mieszkanie na Start”

Wniosek o dopłatę do czynszu (pdf)
Zaświadczenie o zarobkach wydane dla potrzeb dopłaty do czynszu “Mieszkanie na Start” (pdf)
Klauzula RODO (pdf)

Świadczenia Rodzinne

Zasiłek rodzinny

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu prawnego)

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e, i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie na jaki został udzielony urlop wychowawczy oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawcze

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu prawnego)
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e, i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie na jaki został udzielony urlop wychowawczy oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawcze

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka (tzw. becikowe).

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu prawnego)

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Zasiłek pielęgnacyjny

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu prawnego)

Świadczenie pielęgnacyjne

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO NA ZASADACH OBOWIĄZUJĄCYCH OD 1 STYCZNIA 2024 R. (wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.)

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO NA ZASADACH OBOWIĄZUJĄCYCH OD 1 STYCZNIA 2024 R. (wzór załącznika do wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.)

Świadczenie rodzicielskie (aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu prawnego)

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego (wzór obowiązujący od 19 marca 2025 r.)

Czyste powietrze/ciepłe mieszkanie

Wzór żądania wydania zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (docx)

Wałbrzyska Karta Rodzina 3plus

Zarządzenie Prezydenta Miasta Wałbrzycha, regulamin + wniosek
Uchwała w sprawie przyjęcia Programu Wałbrzyska Karta Rodzina 3 Plus (pdf)

Jednorazowe świadczenie – „Za Życiem”

Wniosek o ustalenie prawa o jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu – Program “Za Życiem”

Fundusz Alimentacyjny

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu prawnego)
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz. 261 z późn. zm.)
Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy
Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów
Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny

Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów

Piecza Zastępcza

Wniosek o udzielenie pomocy na zagospodarowanie w formie rzeczowej (pdf)
Wniosek o udzielenie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie (pdf)

Rehabilitacja Społeczna Osób Niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych (pdf)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych (pdf)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się (pdf)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (pdf)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia sprzęt rehabilitacyjny (pdf)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (pdf)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu kultury rekreacji i turystyki (pdf)

Miejska Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Wniosek o leczenie odwykowe (pdf)

Aktywny Samorząd

Wniosek obszar A – zadanie 1 (pdf)
Wniosek obszar A – zadanie 2 lub 3 (pdf)
Wniosek obszar A – zadanie 4 (pdf)
Wniosek obszar B – zadanie 1, 3 lub 4 (pdf)
Wniosek obszar B – zadanie 2 (pdf)
Wniosek obszar B – zadanie 5 (pdf)
Wniosek obszar C – zadanie 1 (pdf)
Wniosek obszar C – zadanie 2 (pdf)
Wniosek obszar C – zadanie 3 (pdf)
Wniosek obszar C – zadanie 4 (pdf)
Wniosek obszar C – zadanie 5 (pdf)
Wniosek obszar D (pdf)
Wniosek obszar M-II (pdf)

Przydatne linki

Serwis Urzędu Miejskiego w Wałbrzychu
Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej
Instytut Pracy i Spraw Socjalnych
OPS – Portal Pomocy Społecznej
Portal Organizacji Pozarządowych
System Informatyczny Rynku Pracy i Usług Społecznych SYRIUSZ

Portal informacyjny „30 Minut”
Portal informacyjny „Tygodnik Wałbrzyski”

Dane dodatkowe dla lokali niewchodzących w skład zasobu gminy (.odt)
Dane dodatkowe dla lokali niewchodzących w skład zasobu gminy (.pdf)